LETTERA

SUOCERA DI 87 ANNI CON ADENOMA PLEOMORFO IN SEDE ANGOLO-MANDIBOLARE

Caro Valdo, seguo da anni il tuo lavoro, e ti ammiro per quello che fai. Non avendo trovato risposta adeguata nel blog (mi scuso se invece mi fosse sfuggita), chiedo lumi direttamente.
Il caso riguarda mia suocera, nonna Maria, persona di 87 anni, abitante in un paesino in provincia di Avellino, con usi e abitudini, specie alimentari, conseguenti.

VISIBILE INGROSSAMENTO DIETRO-SOTTO L’ORECCHIO DESTRO, NON OPERABILE PER L’ETÀ E LE CONDIZIONI CARDIACHE

Allego alcuni referti medici riguardanti esami a cui è stata sottoposta negli ultimi mesi.
Il problema è un ingrossamento dietro-sotto l’orecchio destro, visibile dall’esterno, che è stato dichiarato come “tumore maligno”. L’ultima dei medici, dove si sono rivolti, è stata che non è operabile vista l’età, e le condizioni del cuore. Il mio parere era contrario, ma in ogni caso contava poco.

RICHIESTA DI DIETA VEGETALE PER NON FAR PEGGIORARE LA SITUAZIONE

Sono riuscito a farmi mandare i referti che allego, e vorrei avere un tuo parere in merito, circa possibilità ed esiti, con una dieta strettamente a base vegetale che vorrei proporre ai parenti vari, per almeno non far peggiorare la situazione. Nei limiti di tempo che puoi avere.
Grazie in ogni caso, attendo.
Giovanni

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RISPOSTA

REFERTO OSPEDALIERO TRANQUILLO

Ciao Giovanni. Riporto innanzitutto quanto scritto nel referto allegato. “Esame Spiral CT multi-strato del collo, eseguito limitatamente solo, senza MDC ev, ha mostrato a dx e in sede angolo-mandibolare una formazione solida disomogenea di circa 30×25 mm riferibile in I° istanza ad adenoma polimorfo. Normale densità dei tessuti molli retrofaringei, delle pliche ariepiglottiche e della mucosa di rivestimento laringea. Seni piriformi simmetrici. Lume aereo laringeo pervio (ossia accessibile). Non si osservano linfoadenopatie latero-cervicali e retro-faringee in atto. Pervi i tronchi vascolari sovraortici”. Non mi pare che ci siano grandi commenti da fare in proposito.

LE TESINE SULL’ARGOMENTO NON MANCANO

Dici di non aver trovato tesine che rispondano al tuo problema. Per quanto riguarda la dichiarazione di non operabilità ti invito a leggere la recente tesina dal titolo “Adenoma alla parotide e bisturi-mania” e “Tumore inoperabile, morale alto e stato di impermanenza“, dove la non operabilità si rivela essere una fortuna piuttosto che una disgrazia. Non solo si evita il bisturi, ma si schiva pure l’impatto con la chemio e la radio, l’impatto con l’eparina di maiale e con tutti i farmaci di contorno del prima-durante-dopo. E ti pare forse poco?

LA NON OPERABILITÀ PUÒ SIGNIFICARE SALVEZZA DA OGNI ACCANIMENTO TERAPEUTICO

Ovvio che se uno crede nella giustezza e nella efficacia della asportazione tumorale, vede la decisione medica di non operabilità come una specie di sventura, una quasi sentenza di morte. E mi pare che tu stesso propenda per questa visuale. Per quanto mi riguarda, non sono affatto di questo parere. Assume particolare importanza a questo punto il modo con cui sia la paziente che l’intera famiglia prendono l’intera questione, il modo con cui viene interpretata e commentata la posizione dei medici.

PENSARE IN POSITIVO INCREMENTA RADICALMENTE LE POSSIBILITÀ DI SOPRAVVIVENZA

È estremamente diverso dire “Che sfiga, poverina, non la possono nemmeno operare”, o dire invece “Che fortuna, i medici hanno deciso di non operarla, e così lei se la spasserà liscia per molti altri anni a venire”. Sappiamo tutti quanta influenza favorevole abbiano le convinzioni mentali ottimistiche ed il pensiero positivo, e quanta depressione causino invece il panico e la paura. Occorre infatti sapere che la remissione naturale dai tumori non è affatto una cosa rara. Diventa rara in concomitanza con la curomania asportativa medica carica di effetti iatrogeni ed indebolenti.

L’INVERSIONE DEL TREND TUMORALE È UNA COSA NORMALE E FISIOLOGICA

Ma se si evita tutta la trafila dei farmaci, del bisturi, della chemio e della radio, e nel contempo si adotta una dieta vitale, digeribile, innocente e sobria, tendenzialmente vegan-crudista o meglio ancora fruttariana, con minime e casuali concessioni ai gusti e alla sostenibilità durante il periodo curativo-naturale di circa 3-6 mesi, ecco allora che tutto cambia e che si inverte il corso degli eventi. Se poi si applica anche il nostro pacchetto salute rivolto alle attenzioni comportamentali, l’inversione di rotta avviene in piena accelerazione. Ovvio che serve uno stacco netto dalla curomania medica, dalle interferenze e dalle paure connesse all’ambiente ospedaliero. Ovvio che serve l’adesione coerente e convinta a un piano di ripristino salute di tipo igienistico-naturale, raggiungibile mediante adeguata preparazione informativa, culturale e mentale, mediante pacifica ribellione all’indottrinamento medico.

CONSEGUENZE IMMEDIATE

Ecco allora che si rafforza la funzionalità degli organi emuntori come polmoni-fegato-pancreas-inestino-reni-pelle. Ecco allora che il corpo riprende a depurare e fa rientrare entro i margini di tolleranza l’intossicazione interna in atto. Ecco allora che il corpo si ricarica di vitamina C naturale e che il sistema immunitario riprende forza grazie all’apporto di verdure vitali e di frutta matura. Ecco allora che la paziente sente ritornare la magica energia e riprende a credere in se stessa e a riavere voglia autentica di sopravvivere.

ADENOMA PLEOMORFO ETIMOLOGIA

Ma ci sono dimezzo i 30×25 mm di quella formazione, di quell’ingrossamento visibile e tastabile sotto l’orecchio destro, che i medici hanno definito adenoma polimorfo. Adenoma deriva dal greco adènos = ghiandola, e dal latino glandis = ghianda. Pleomorfo viene da pleion = più di uno, e da morphe= forma, per cui significa pluriforme.

DEFINIZIONE DI ADENOMA O DI POLIPO

Trattasi di un tumore epiteliale benigno le cui cellule assumono l’aspetto di una ghiandola, o che derivano dall’epitelio ghiandolare di un organo, per esempio dalla ghiandola ipofisi. Gli adenomi possono svilupparsi in molte sedi: mammella, bronchi, prostata, ovaio, colon, ghiandole salivari, tiroide, stomaco, fegato, reni e surreni. In alcune sedi (ad esempio nell’ipofisi), gli adenomi possono produrre anche ormoni, i cui effetti costituiscono i primi segnali della loro presenza. Sebbene originino come neoplasie benigne, talune di queste formazioni, come ad esempio gli adenomi del colon, più comunemente chiamati polipi, possiedono in essi un potenziale degenerativo che, in relazione alla loro età, li pone a rischio di trasformazione maligna.

DEFINIZIONE DI PAROTIDE

La parotide è la più grande delle ghiandole salivari. È posta subito anteriormente al padiglione auricolare ed è attraversata da numerose strutture nobili come arterie, vene e nervi. Certamente il più importante di tutti è però il nervo facciale che la attraversa per tutta la sua lunghezza. Il faciale (VII° nervo cranico) è un nervo prevalentemente motore che affianca il nervo vestibolo-cocleare (VIII°) all’interno del condotto uditivo interno. Compie un percorso molto complesso all’interno dell’osso temporale ed esce dal forame stiloideo. La sua uscita è in profondità, in vicinanza del condotto uditivo esterno. Il nervo esce con un unico tronco nervoso che poi nel suo progredire all’interno della ghiandola parotide si suddivide in numerosi piccoli rami. Esce dalla ghiandola e va ad innervare tutti i muscoli della faccia, dai muscoli della fronte, a quelli delle labbra. L’innervazione interessa i muscoli di mezza faccia. Per esempio il nervo facciale destro innerva muscoli solo del lato destro del volto.

ESORDIO DEI TUMORI DELLA PAROTIDE

I tumori della parotide sono piuttosto frequenti e, in linea generale tendono ad essere benigni per l’85-90% dei casi. Un tumore benigno della parotide si presenta come una masserella di consistenza gommosa che cresce molto lentamente nel tempo e che generalmente non produce sintomi o segni a parte quelli, non sempre presenti, di una tumefazione. L’esordio è comune a molte neoplasie. Si rileva un piccolo nodulo, asintomatico, che col passare dei mesi aumenta di volume. Ingrossandosi determina fastidi sopportabili. Nelle fasi iniziali non c’è dolore e non ci sono nemmeno altri segni. Oggi le persone sono molto attente alle piccole tumefazioni presenti nel loro corpo e la maggior parte delle diagnosi la si esegue prima che questi tumori presentino dimensioni superiori ai due centimetri di diametro. Segni tardivi sono le paresi e poi la paralisi del nervo facciale.

ECOGRAFIA ED AGO ASPIRATO

Che fare se c’è il sospetto di avere un tumore della parotide? L’esame diagnostico fondamentale è l’ecografia, associata all’ago aspirato o FNAB (fine needle aspiration biopsy), con aspirazione delle cellule tumefatte ed esame citologico. La biopsia permette di vedere e localizzare con precisione il tumore, e di stabilire la tipologia del tumore che si sta affrontando. Essa consiste nel prelevare alcune cellule tumorali, fissarle su un vetrino, colorarle ed analizzarle al microscopio. La maggioranza delle neoformazioni parotidee sono nella porzione superficiale (o esofaciale). Questa valutazione è importante in vista di eventuale asportazione chirurgica.

CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE

Stabilita la diagnosi occorre valutare le condizioni generali del paziente. Se il paziente è in buone condizioni si propone l’intervento di asportazione. Nelle forme benigne è sufficiente proporre una parotidectomia esofaciale, cioè superficiale. Nelle forme maligne si dà la preferenza alla parotidectomia totale.

PROBLEMI ALLA SALIVAZIONE

Una domanda frequente è se l’asportazione di una parotide o di un’altra ghiandola salivare comporterà problemi per la salivazione. L’uomo possiede sei ghiandole salivari maggiori (tre a destra e tre a sinistra) e numerose ghiandole salivari minori. L’asportazione di una ghiandola maggiore normalmente non produce danni alla salivazione, le altre ghiandole compensano.

SPINTA MEDICA AL TRATTAMENTO

La maggior parte dei tumori della parotide è costituita dall’Adenoma Pleomorfo, un tumore che origina dalle cellule della ghiandola e che cresce espandendosi a spese dei tessuti vicini. È sconsigliabile lasciare un Adenoma Pleomorfo senza trattamento, dicono i medici, poiché le sue cellule possono degenerare, dando origine al Carcinoma Ex-Adenoma Pleomorfo, un tumore maligno e temibile. L’altro tumore benigno frequente si chiama Tumore di Warthin o Cisto-Adenoma Papillifero Linfomatoide. Nonostante il nome preoccupante, questo tumore si comporta in maniera assolutamente analoga all’Adenoma Pleomorfo.

IL SOLITO TERRORISMO DEL “SE NON SI FA QUESTO SUCCEDE QUELLO”

Se non asportato completamente può dar luogo a recidive, a volte anche a distanza di molti anni dal primo intervento. Le recidive possono essere multinodulari, in quest’ultima eventualità il reintervento è gravato da più rischi di lesione del nervo facciale a causa dell’esito cicatriziale del precedente intervento. Se l’adenoma pleomorfo non viene asportato, nell’arco di anni (10 anni e più in media), può evolvere verso la malignità: il rapido aumento di dimensioni (dopo anni di crescita lenta) e la comparsa di paralisi del nervo facciale omolaterale sono segni che depongono per una trasformazione maligna del tumore. L’uso della radioterapia è controverso, potendo questa favorire la trasformazione maligna del tumore.

ENUCLEORESEZIONE, INTERVENTO CHIRURGICO DELICATO E NON PRIVO DI RISCHI PER IL NERVO FACIALE

L’intervento chirurgico nel caso di un tumore benigno della parotide consiste nella enucleoresezione. Viene cioè asportato il tumore con una piccola quota di tessuto ghiandolare circostante per avere margini di sicurezza e comprendere nella resezione eventuali piccole propaggini. La chirurgia delle neoplasie della parotide è delicata. La cosa è la diretta conseguenza della stretta relazione che il nervo prende con la ghiandola. Il nervo faciale consente di muovere la muscolatura mimica facciale. In sostanza è il nervo che ci consente l’espressività del volto. Un suo danneggiamento porta alla immobilità parziale o totale della muscolatura da esso innervata, condizioni note come paresi o paralisi facciale, per cui il paziente non riuscirà a corrugare la fronte, a chiudere un occhio e così via.

RISCHI DI RECIDIVE E DI CONSEGUENZE ESTETICHE

La delicatezza dell’intervento inoltre è motivata dal fatto che una rottura accidentale della capsula del tumore porta allo spargimento di cellule tumorali nel campo, con un alto rischio di recidiva. Il trattamento delle recidive dei tumori della parotide è estremamente complicato. Infine è importante che il chirurgo adotti determinate strategie al fine di minimizzare le conseguenze estetiche dell’intervento. Un accesso tipo lifting (lo stesso che si utilizza in chirurgia estetica) consente di avere cicatrici invisibili e l’allestimento di lembi di SMAS (superficiali muscular aponeurotic system) minimizzado eventuali infossamenti o sindromi di Frey (sudorazione della guancia durante i pasti).

PARESI FACCIALE E PLEGIA

Per paresi si intende la diminuzione di mobilità di un distretto muscolare. In altri termini la paresi è una paralisi dovuta a compromissione parziale delle vie nervose motorie piramidali. Si manifesta soprattutto in caso di lesioni circoscritte alla corteccia cerebrale. La paresi (paralisi parziale) si distingue dalla plegia (paralisi totale) ed è un disturbo reversibile, suscettibile cioè di regredire nel tempo.

RECISIONE DI NERVETTI CHE RIGENERANDOSI CREANO NUOVE CONNESSIONI

A seguito della parotidectomia, quei sottili nervi che controllano la produzione di saliva vengono a volte accidentalmente recisi. Questo non avviene per errore chirurgico ma come possibile conseguenza dell’intervento di dissezione anatomica della loggia parotidea. Durante il periodo di guarigione questi nervi, rigenerandosi, possono creare delle connessioni con fibre simpatiche postganglionari che innervano ghiandole sudoripare e piccoli vasi della pelle della guancia, sovrastante l’area cutanea dove risiedeva la parotide. Quando una persona mangia o pensa a determinati cibi, i nervi che normalmente stimolano la parotide a produrre saliva ora rivolgono il loro messaggio alla pelle che produrrà sudore.

ADENOMI COSIDDETTI MALIGNI

I tumori maligni sono rari. Tra questi il carcinoma adenoidocistico e il carcinoma mucoepidermoide. Il tumore maligno adenoido-cistico ha un comportamento particolare. Si accresce in modo da formare una piccola massa, ma ha la tendenza a svilupparsi lungo le guaine dei rami del nervo faciale, quindi si diffonde all’interno della ghiandola parotide. Il carcinoma mucoepidermoide ha diversi gradi di malignità. Quelli a basso grado hanno un andamento simile ai tumori benigni. Insorgono come una masserella che si sviluppa all’interno della ghiandola senza presentare sintomi specifici. Quelli ad alto grado di malignità hanno una evoluzione più rapida.

SEGNI CARATTERISTICI DELLA MALIGNITÀ

Con il passare del tempo il tumore aumenta di dimensioni e a volte compaiono segni caratteristici della malignità. Questi sono:

• Coinvolgimento della cute sovrastante, che diventa rossa e distrofica,
• Paralisi facciale per infiltrazione del nervo facciale,
• Insensibilità dell’orecchio per infiltrazione del nervo grande auricolare,
• Fissità della massa rispetto alle strutture vicine.

Il trattameno dei tumori maligni consiste nell’asportazione del tumore ed eventualmente dei linfonodi prossimali. In alcuni casi è necessario aggiungere anche la radioterapia postoperatoria in relazione al quadro clinico ed istopatologico.

TRATTAMENTO DEI CARCINOMI MUCOEPIDERMOIDI

Il trattamento di un Carcinoma MucoEpidermoide a Basso Grado consiste in una Parotidectomia Totale. Tutta la ghiandola, in superficie ed in profondità rispetto al nervo facciale, viene asportata e il nervo facciale viene quindi denudato per tutto il suo decorso extracranico. Un Carcinoma MucoEpidermoide ad Alto grado di Malignità viceversa si comporta come un tumore maligno aggressivo. Metastatizza con una certa frequenza ai linfonodi loco-regionali (i linfonodi del collo quindi) e raramente per via ematica. Il trattamento chirurgico di un Carcinoma Mucoepidermoide ad Alto Grado consiste nella Parotidectomia Totale con Svuotamento Laterocervicale di tipo Funzionale. Vengono cioè asportati tutti i linfonodi del collo dove si potrebbero localizzare eventuali metastasi.

RECIDIVE DI TUMORI BENIGNI CON RICORSO A CHIRURGIA DI ESTREMA PRECISIONE

I tumori della parotide, anche quelli benigni, possono ripresentarsi. Questa condizione viene definita Recidiva. La recidiva di un tumore benigno è decisamente più problematica rispetto al tumore benigno primitivo. Questo aspetto è legato a diversi fattori. Primo, un tumore benigno che recidiva, spesso si manifesta come plurifocale, cioè si presentano più noduli tumorali, anche distanti tra loro. Secondo, una recidiva nasce sempre in un territorio che è già stato operato. Questo è l’aspetto più problematico. Mentre infatti nel tumore primitivo è piuttosto semplice, identificare e seguire il nervo facciale ed i suoi rami per l’esistenza di un piano di clivaggio (cioè di un piano naturale che è possibile seguire) tra il nervo e la ghiandola, questo nelle recidive non accade.

DIFFICOLTÀ DI IDENTIFICARE IL NERVO FACCIALE IN PRESENZA DI CICATRICI

Dove è stato eseguito un precedente intervento chirurgico infatti si forma una cicatrice. Non solo in superficie, lungo l’incisione cutanea, ma in corrispondenza di tutte le aree che sono state approcciate. La cicatrice si forma quindi intorno al nervo facciale e non esiste più un piano semplice. Il nervo è immerso nella cicatrice e può essere veramente complicato identificare e seguire il nervo. Per questi motivi la chirurgia delle recidive della parotide deve necessariamente essere eseguita al microscopio e con estrema precisione e pazienza per non ledere i rami del nervo facciale.

Vediamo ora i tumori benigni di questa ghiandola. Il più diffuso è l’adenoma pleomorfo. Altro tumore relativamente frequente è l’adenoma di Warthin (o cisto adenoma papillifero linfomatoide o cistoadenolinfoma). Questi tumori si accrescono lentamente. Sotto il profilo clinico è più importante l’adenoma pleomorfo in quanto se non trattato potrebbe degenerare in un tumore maligno. Che cosa occorre fare se c’è il sospetto di avere un tumore della parotide? La visita presso un otorinolaringoiatra è importante, ma già il medico di famiglia può fare molto. L’esame diagnostico fondamentale è l’ecografia. Con questo esame è possibile vedere il tumore quando è piccolo ed è possibile localizzarlo con precisione.

Abbiamo detto che la parotide è attraversata dal nervo facciale e dai suoi rami. Questi si dispongono su un unico piano, pertanto distinguiamo una parotide esofacciale (cioè quella parte della ghiandola rivolta verso l’esterno) ed una paorzione più piccola, lobo profondo, rivolto medialmente rispetto al nervo. La maggioranza delle neoformazioni parotidee sono nella porzione superficiale (o esofaciale). Questa valutazione è importante per l’asportazione chirurgica.

COMMENTO IGIENISTA ALLE IDEE CHIRURGICHE SOPRA ESPRESSE CON MAGNIFICA CHIAREZZA

Non ho alcuna obiezione tecnica da fare al dr Giacomo Colletti dal cui sito Maxill.it ho tratto quanto sopra, e nemmeno al dr Carlo Govoni, trovando le loro spiegazioni di una chiarezza esemplare. Dettagli descrittivi che servono a farci capire meglio il modo di ragionare dei chirurghi, le loro idee, le loro convinzioni. Le obiezioni che la Scuola Igienista contrappone si indirizzano tutte alla filosofia terapeutica-invasiva-interventista medica, che sta alla base di quei ragionamenti. Per i chirurghi non esiste il minimo dubbio. Una qualunque cosa che appare nel corpo va immediatamente estratta, ablata, rimossa, asportata, chemicalizzata, bruciata. Poco importa del perché e per come proviene. Poco importa delle conseguenze. Il bisturi visto come soluzione irrinunciabile, come dogma inamovibile. E non è solo questione di bisturi, ma di cure prima, durante e dopo l’intervento, di possibili imprecisioni ed errori, di recidive e di paresi.

DISTINZIONI INUTILI E RECIDIVE ONNIPRESENTI

Che senso abbia poi fare tanto lavoro distintivo tra adenomi benigni e adenomi maligni, quando si teorizza per entrambi la medesima soluzione del taglia, rimuovi e cuci, del ritaglia, rimuovi ancora e ricuci, delle recidive che rimangono sempre lì a tormentare le vittime degli adenomi.

UNA SALA OPERATORIA PRIVA DI BISTURI

Al contrario dei medici, vale sempre in me la fiducia nell’auto-guarigione da parte del sistema immunitario. Valgono sempre le clausole ippocratiche della Natura Sovrana Medicatrice di tutti i mali e del Primo Non Nuocere. Un paziente può sempre mettersi a digiuno. Può mettersi a totale riposo e riparo dal clima freddo e dallo stress, e bere acqua leggera per alcuni giorni, direi magari cinque. Poi il sesto giorno a sola frutta e estratti, come rottura del digiuno. Dal settimo in poi una ripresa con adozione dello schema vegano tendenziale crudista. Potrebbe anche concepirsi come un tentativo in extremis, un tentativo di verifica. Una sala operatoria naturale e senza bisturi. Prendersi 6 mesi di tempo per riflettere, per farsi una preparazione alternativa a quella medica, per sperimentare gli effetti dello stacco totale dall’ambiente medico e dai farmaci, e soprattutto della simultanea entrata nel mondo del cibo vitale e del pensiero positivo.Una specie di prova del fuoco e di sfida alle proprie concezioni e ai propri preconcetti filo-medicali. Se i 6 mesi di prova fallissero per qualsiasi motivo (eventualità molto improbabile), nessuno vieta di rivolgersi di nuovo alla medicina.

UNA SCOMMESSA CLANDESTINA, NON DISSIMILE DA QUANTO FACEVA MAX GERSON

La scommessa è che il sistema immunitario, messo in condizioni operative, tenterà l’impossibile per salvare il salvabile. Garanzie? Nessuna. Una scommessa clandestina e quasi fuorilegge.

NESSUN PRODOTTO DA VENDERE

La scienza igienistica non ha prodotti da vendere, né tantomeno interessi nascosti da proteggere. Non è portata ad illudere nessuno. La gente, indebolita e resa vulnerabile dal male, ha estremo bisogno di incoraggiamento di serenità, ha bisogno di raccogliere le poche forze psicofisiche rimaste per tentare il proprio recupero e rimettersi in carreggiata.

Valdo Vaccaro